교 육 신 청 서

강 의 명	심리상담사 2급 (인천 6 기)					사 진
성 명	(한글)			남여
	(한자)			미혼 기혼
주민등록번호
생년월일	년 월 일(음양) 만 세
주 소
E - Mail		휴대전화
전 화		직장전화
직 업		근 무 처
종 교
최종학력	고등학교 졸업
	대학(교) 과 졸업재학
	대학원 과 졸업재학
본 교육과정을 알게된 경위	아는 분 소개로 인터넷 지역정보지, 홍보지 등의 광고 본 기관 방문 시 홍보를 통해 기타			( ) ( ) ( ) ( ) ( )
상담 관련 교육 이수 내용	기 관		교 육 과 정				이 수 시 간
상담 관련 자격증 (국가.민간)
결 과 (교육 후 기록)	과정수료내용 : 사유 :
2016 년 월 일 성 명 : (서명)
(사) 행복한가정연구소 (사) 행복한가정평생교육원

신청서 접수: E-Mail: jy25c@naver.com , Fax 032-577-5751

유 선: 032-577-6119. 010-7234-0008 (사) 행복한 가정연구소

입금 계좌 : 228801-04-390089 국민은행 류순규(행복한가정연구소)